El asma 65

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Asma Aunque se ha avanzado mucho en el conocimiento del asma bronquial en los últimos años, el asma sigue siendo una condición comúnmente encontrado que desafía a los médicos en la consulta, así como en entornos de atención aguda. 1-3 Aunque la década de 1980 se caracterizaron por el aumento de la morbilidad y mortalidad del asma en los Estados Unidos, estas tendencias alcanzó una meseta en la década de 1990, y las tasas de mortalidad por asma han disminuido desde 1999. En las últimas décadas, un aumento en la prevalencia del asma también se produjo en los Estados Unidos y otros países occidentales; datos sugieren que esta tendencia también se puede llegar a una meseta. Se ha realizado enormes progresos en la comprensión fundamental de la patogénesis del asma en virtud de los instrumentos de investigación invasivos como la broncoscopia, lavado broncoalveolar, biopsia de las vías respiratorias, y la medición de los gases de la vía aérea, aunque la causa de la inflamación de la vía aérea sigue siendo oscuro. El conocimiento de que el asma es un trastorno inflamatorio se ha convertido en fundamental para nuestra definición de asma. Las guías de práctica basada en la evidencia se han difundido con el objetivo de fomentar una utilización más frecuente de la terapia anti-inflamatoria para mejorar los resultados del asma. En este sentido, ha habido mucho énfasis en el diagnóstico precoz y la atención longitudinal de los pacientes con asma, además de garantizar la adherencia a los tratamientos recomendados. En este contexto, se han producido avances en nuestro arsenal farmacológico, tanto en la terapia crónica y aguda con el desarrollo y la aprobación de nuevos medicamentos. Sin embargo, tan emocionante como esta revolución ha sido en la investigación y la práctica del asma, una serie de controversias persisten, y otros desarrollos fundamentales en nuevas terapias son inminentes. Esta opinión del asma para el clínico práctico resume estos desarrollos, incluyendo una actualización de la definición de asma, su epidemiología, historia natural, la causa y la patogénesis. Además, hay una discusión de la evaluación de diagnóstico adecuado del asma y afecciones concurrentes, la gestión del asma, y ​​nuevas terapias para el futuro. definiciones El asma es una enfermedad crónica, episódica de las vías respiratorias que se ve mejor como un síndrome. En 1997, el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre (NHLBI) incluyen las siguientes características como parte integrante de la definición de asma 4. episodios recurrentes de síntomas respiratorios; obstrucción variable de flujo de aire que es a menudo reversible, bien espontáneamente o con tratamiento; presencia de hiperreactividad de vías aéreas; y, sobre todo, inflamación de las vías crónica en la que muchas células y elementos celulares desempeñan un papel, en particular, los mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. Todas estas características no necesitan estar presentes en cualquier paciente asmático dado. El Informe del Panel de Expertos (EPR) 3 directrices, 5, emitido en 2007, señalan que las características inmunohistopatológico del asma incluyen la infiltración de células inflamatorias que implica neutrófilos (especialmente en inicio súbito, las exacerbaciones del asma fatales; asma ocupacional, y los pacientes que fuman), eosinófilos, y linfocitos, con la activación de los mastocitos y la lesión de células epiteliales. La heterogeneidad en el patrón de la inflamación del asma ha sido reconocida, en consonancia con la interpretación de que existen diferencias fenotípicas que la respuesta al tratamiento influencia. La inflamación del asma conduce a un aumento asociado en el hiperreactividad bronquial existente a una variedad de stimuli. Although los criterios mínimos absolutos para establecer un diagnóstico de asma no están ampliamente de acuerdo en, la presencia de las vías respiratorias hiper-reactividad puede ser considerado como una condición sine qua non para los pacientes con síntomas actuales y asma activa. Epidemiología e historia natural Varias agencias gubernamentales han sido acusados ​​de vigilancia para el asma, incluyendo el NHLBIalso aumentó durante este período. los datos de vigilancia del asma en las últimas décadas han puesto de manifiesto que existe una carga desigual de asma en ciertos subgrupos demográficos: en niños en comparación con los adultos, en las mujeres en comparación con los hombres, en los negros en comparación con los blancos, y entre los hispanos de ascendencia puertorriqueña en comparación con las de México descendencia. 6 La tendencia para el aumento de la mortalidad por asma que se inició en 1978 y continuó hasta la década de 1980 alcanzó una meseta en la década de 1990, y desde 1999 las tasas anuales en los Estados Unidos han disminuido. 6 Estas tendencias son tranquilizadores, y que se han correlacionado con el aumento de las tasas de recetas dispensadas por los corticosteroides inhalados (ICS), lo que implica que la mejora del tratamiento del asma puede ser responsable de estos desarrollos favorables. El coste económico anual global para el cuidado del asma en los Estados Unidos supera los $ 11 mil millones. 7 Etiología y patogénesis Los médicos saben desde hace tiempo que el asma no es una enfermedad única; existe en muchas formas. Esta heterogeneidad ha sido bien establecida por una variedad de estudios que han demostrado el riesgo de enfermedad de los factores ambientales y principios de los genes de susceptibilidad, inducción de la enfermedad posterior y la progresión de la inflamación, y la respuesta a los agentes terapéuticos (Fig. 1). El asma es una enfermedad inflamatoria y no simplemente el resultado de la excesiva contracción del músculo liso. Aumento de la inflamación de las vías luego de una exposición a inductores, como los alérgenos o virus, el ejercicio o la inhalación de irritantes inespecíficos. Aumento de la inflamación conduce a exacerbaciones caracterizadas por disnea, sibilancias, tos y opresión en el pecho. histopatología anormal incluyendo edema, descamación de células epiteliales, y la infiltración de células inflamatorias se encuentran no sólo en los estudios de autopsias de casos graves de asma, pero incluso en pacientes con asma muy leve. lesiones reconstructiva, incluyendo hiperplasia de células caliciformes, fibrosis subepitelial, hiperplasia de las células del músculo liso y la hiperplasia de miofibroblastos pueden dar lugar a la remodelación de la pared de las vías respiratorias. Muchos estudios han hecho hincapié en la naturaleza multifactorial del asma, con las interacciones entre los mecanismos neuronales, células inflamatorias (mastocitos, macrófagos, eosinófilos, neutrófilos y linfocitos), mediadores (interleuquinas, leucotrienos, prostaglandinas y factor activador de plaquetas) anormalidades, e intrínsecas de la vía del ácido araquidónico y las células musculares lisas. Aunque estos tipos de estudios descriptivos han revelado una imagen compuesta del asma (fig. 2), que no han logrado identificar un defecto básico unificador. Se han hecho avances en la comprensión de la inflamación de las vías respiratorias asmáticas mediante el uso de la tecnología invasivo, como broncoscopia con el muestreo de las vías respiratorias en el estado de la línea de base, 8 y con provocación experimental (por ejemplo, la exposición al alérgeno) y después de la administración de las intervenciones, tales como la farmacoterapia anti-inflamatoria . Otras ideas han sido obtenidos a través de modelos murinos transgénicos con una eliminación, o golpe de gracia, de genes específicos (es decir, los de la inmunoglobulina E [IgE], CD23, interleucina-4 [IL-4], o IL-5) otros genes putativos o sobreexpresión de . También, los anticuerpos monoclonales específicos o antagonistas de citocinas se han utilizado en varios modelos de asma. Una serie de limitaciones han obstaculizado nuestra comprensión del asma obtenida de estos sistemas modelo: Existen diferencias importantes entre los modelos animales de asma y la enfermedad humana, existen pocos estudios longitudinales de asma humana con la toma de muestras de las vías respiratorias en serie, y con frecuencia es difícil determinar la causa y el efecto de múltiples estudios del mediador. A pesar de la explosión de la información sobre el asma, la naturaleza de su patogénesis básica no se ha establecido. Los estudios sugieren una base genética para la hiperreactividad de las vías respiratorias, incluyendo la vinculación con los cromosomas 5q y 11q. El asma claramente no es resultado de una única anomalía genética; más bien es una enfermedad multigénica complejo con una fuerte contribución del medio ambiente. Por ejemplo, el potencial alérgico a los alérgenos inhalados (por ejemplo, los ácaros del polvo, esporas de moho, caspa de gato) se encuentra más comúnmente en niños asmáticos o adultos asmáticos con asma comenzó en la infancia que en aquellos con asma del adulto. Inmunopatogenia y el fenotipo Th2 Con base en estudios en animales y estudios de broncoscopia limitados en adultos, los procesos inmunológicos implicados en la inflamación de las vías del asma se caracterizan por la proliferación y activación de linfocitos T auxiliares (CD4 +) del subtipo Th2. Los linfocitos Th2 median en la inflamación alérgica en asmáticos atópicos por un perfil de citocinas que consiste en IL-4 (que dirige los linfocitos B para sintetizar IgE), IL-5 (que es esencial para la maduración de los eosinófilos), e IL-3 y los granulocitos y macrófagos factor estimulante de colonias (GM-CSF). 9 estudio reciente sugiere que las mutaciones en IL-4 receptor alfa (IL4R) se asocian con una ganancia en la función del receptor y más IL-4 efecto funcional, que se asocia con exacerbaciones del asma, la función pulmonar más baja, y la inflamación del tejido, en particular, al mástil células y IgE. 10 Los eosinófilos están a menudo presentes en las vías respiratorias de los asmáticos (más comúnmente en alérgica, pero también en pacientes no alérgicos), y estas células producen mediadores que pueden ejercer efectos perjudiciales en las vías respiratorias. knockout estudios y estudios sugieren que anticytokine mediadores lipídicos son productos del metabolismo del ácido araquidónico. Ellos han sido implicados en la inflamación de las vías del asma y han sido objeto de antagonismo farmacológico de los agentes antileucotrienos. Las prostaglandinas son generadas por la ciclooxigenación de ácido araquidónico, y los leucotrienos son generados por el lipoxigenación de ácido araquidónico. Las prostaglandinas proinflamatorias (prostaglandina [PG] D2. PGF 2. 2 y TXB) causa broncoconstricción, mientras que otras prostaglandinas son considerados de protección y provocan broncodilatación (PGE 2 y PGI 2. O prostaciclina). Los leucotrienos C 4. D4. y E 4 componga el compuesto anteriormente conocida como sustancia de reacción lenta de la anafilaxia, un potente estímulo de la contracción del músculo liso y la secreción de moco. En última instancia, los mediadores conducen a la desgranulación de células efectoras o proinflamatorias en las vías respiratorias que la liberación de otros mediadores y oxidantes, una vía final común que conduce a la lesión crónica y la inflamación observado en el asma. La hipótesis de la higiene, de la vía aérea hiperreactividad, y la progresión de la enfermedad Se han llevado a cabo la mayoría de los estudios de la inflamación de las vías respiratorias en el asma humana en los adultos debido a la seguridad y la comodidad. Sin embargo, el asma se produce a menudo en la primera infancia, y la persistencia del síndrome asmático en la infancia tardía y la edad adulta ha sido objeto de mucha investigación. La hipótesis de la higiene ha sido propuesto para explicar la observación epidemiológica de que la prevalencia del asma es mucho mayor en las sociedades occidentales industrializadas que en las sociedades menos avanzadas tecnológicamente. 11,12 Esta hipótesis sostiene que las infecciones de las vías respiratorias y la exposición temprana a los alérgenos de origen animal (por ejemplo, animales de granja, gatos, perros) es importante en que afecta a la propensión de las personas a ser alérgica o asmática. En concreto, la exposición temprana a los diversos factores desencadenantes que pueden ocurrir con mayor frecuencia en un entorno rural podría proteger contra la diátesis alérgica que es característico del paradigma Th2. En una sociedad occidental urbano, dicha exposición la primera infancia es deficiente, lo que incita a una mayor incidencia de la alergia y el asma. La hipótesis de la higiene se ha convertido en la base para una serie de terapias emergentes. Ya sea que la hiperreactividad bronquial es un síntoma de la inflamación de las vías respiratorias de las vías respiratorias o remodelación, o si es la causa de la pérdida a largo plazo de la función pulmonar, sigue siendo controvertido. Algunos investigadores han planteado la hipótesis de que el tratamiento agresivo con terapias antiinflamatorias mejora la evolución a largo plazo del asma más allá de sus efectos saludables en los parámetros de control del asma y las tasas de exacerbación en el tiempo. 13 Esta afirmación ha sido apoyada por un estudio de observación 14 que se encuentra la exposición a largo plazo a la CSI se asoció con una atenuación de la disminución acelerada de la función pulmonar se informó anteriormente en los asmáticos; Se requieren más estudios para corroborar estos hallazgos. Concepto de remodelación de las vías La relación entre los varios tipos de (eventos de fase temprana y de fase tardía) inflamación de las vías y el concepto de la remodelación de las vías, o los cambios no reversibles crónicas que pueden suceder en las vías respiratorias, sigue siendo una fuente de intensa investigación. 4 La historia natural de la remodelación de las vías no es muy conocida, y aunque se produce remodelación de las vías en algunos pacientes con asma, no parece ser un hallazgo universal. , Remodelación de las vías clínicamente puede ser definida como obstrucción del flujo aéreo persistente a pesar de las terapias anti-inflamatorios agresivos, incluyendo ICS y corticosteroides sistémicos. Patológicamente, remodelación de las vías parece tener una variedad de características que incluyen aumentos de masa de músculo liso, la hiperplasia de las glándulas mucosas, la persistencia de los infiltrados celulares inflamatorios crónicos, liberación de factores de crecimiento fibrogénicos junto con el depósito de colágeno, y elastolisis. 15 El aumento del número y tamaño de los vasos en la pared de las vías respiratorias es una característica largamente reconocido y una de las características más consistentes de la remodelación del asma que se producen en los pulmones asmáticos leves, moderados y severos. 16 a 19 (Fig. 3). Muchos estudios de biopsia muestran estas características patológicas en las vías respiratorias de pacientes con asma crónica. Sin embargo, hay muchas preguntas sin respuesta, incluyendo si las características de remodelación están relacionados con una progresión inexorable de la inflamación de las vías aguda o crónica o si remodelación es un fenómeno independiente de la inflamación por completo (. Figs 4 y 5). La investigación ha confirmado que el epitelio de las vías respiratorias es un regulador activo de eventos locales, y la relación entre el epitelio de la vía aérea y el mesénquima subepitelial se cree que es un determinante clave en el concepto de la remodelación de la vía aérea. Una hipótesis por Holgate y colegas 20 propone que el epitelio de las vías respiratorias en las funciones de asma en una reparación de fenotipo apropiado en el que las células epiteliales producen mediadores proinflamatorios, así como factor de crecimiento transformante (TGF) - para perpetuar remodelación. Por otra parte, una de las características más llamativas reportados en estudios histopatológicos detallados principios de los pulmones asmáticos fue el aumento de la cantidad y el tamaño de los vasos de la submucosa, y esto ha sido confirmado repetidamente en otros más recientes, informes. 17,19,21-24 Aunque la comprensión de la formación de nuevos vasos y su génesis en el asma se encuentra todavía en sus primeras etapas, se ha sugerido que la remodelación vascular puede ser un componente crítico en la fisiopatología del asma y un factor determinante de la gravedad del asma. Asosingh y sus colegas mostraron que la angiogénesis es un acontecimiento muy temprano, de inicio en el inicio de la inflamación de las vías aguda en el asma. 21 Está relacionada con la movilización de sí mismo médulas óseas crecientes espesor de la pared de la vía aérea oa través de la formación de edema. La angiogénesis en sí mismo puede jugar un papel en la progresión de la enfermedad a través del reclutamiento de células inflamatorias, efectos que alteran la fisiología de las vías respiratorias, o por la secreción de mediadores proinflamatorios. Los gases exhalados y el estrés oxidativo El asma se caracteriza por biomarcadores específicos en el aire espirado que reflejan una alteración de la química redox de la vía aérea, incluyendo los niveles más bajos de pH y el aumento de las especies de oxígeno y de nitrógeno reactivos durante las exacerbaciones de asma. 25-29 especies de oxígeno reactivas (ROS) tales como superóxido, peróxido de hidrógeno y radicales hidroxilo causan cambios inflamatorios en las vías respiratorias asmáticas. En apoyo de este concepto son los altos niveles de ROS y proteínas modificadas por oxidación en las vías respiratorias de los pacientes con asma. 26 Los altos niveles de ROS se producen en los pulmones de pacientes asmáticos por las células inflamatorias activadas (es decir, eosinófilos, macrófagos alveolares y neutrófilos). 27 El aumento de la producción de ROS de neutrófilos en pacientes asmáticos se correlaciona con la gravedad de la reactividad de las vías respiratorias en estos pacientes; asma grave se asocia con infiltrados neutrófilos de las vías respiratorias. Otros investigadores han medido los productos del metabolismo del ácido araquidónico en el condensado de aire exhalado. 30 En concreto, 8-isoprostano, un análogo de PGF 2a que está formado por la peroxidación del ácido araquidónico, se incrementa en pacientes con asma de diferente gravedad, y leucotrieno E4 (LTE4) - al igual que la inmunorreactividad se incrementa en el condensado de aire exhalado de los esteroides nave pacientes con asma leve, con niveles de alrededor de tres veces a cuatro veces superiores a los de los sujetos sanos. Concomitante con el aumento de oxidantes, protección antioxidante de las vías respiratorias inferiores se reduce en los pulmones de pacientes asmáticos. 28,29 Otra de las especies reactivas, óxido nítrico (NO), se incrementa en las vías respiratorias asmáticas. 26 El óxido nítrico es producido por la óxido nítrico sintasa (NOS), todas las isoformas de whichare presente en el pulmón. Las anomalías de la NOS I y II NOS genotipo y de expresión están asociados con el asma. Estudios recientes han sugerido consecuencias citotóxicos asociados con la nitración de tirosina inducida por productos de reacción de NO. 31 En base a los altos niveles de NO en el aire exhalado de los asmáticos y la disminución de NO que se produce en respuesta al tratamiento con corticosteroides, la medición de NO ha sido propuesta como un método no invasivo para detectar la inflamación de las vías respiratorias, diagnosticar el asma, y ​​controlar la respuesta a la terapia anti-inflamatoria. 32-34 El desarrollo de NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) los niveles normativos para la excreción fraccional de NO (FE NO) facilitará una aplicación más amplia de esta medida de gas exhalado en la atención clínica de los asmáticos. La controversia agonista Los agonistas de acción corta Mucha controversia ha rodeado el uso excesivo o regular de las preparaciones de agonistas y el argumento de que esto podría conducir a un empeoramiento del control del asma y suponen un riesgo de resultados adversos, incluyendo episodios casi fatales y fatales de asma. Varios estudios de Nueva Zelanda sugirieron que el uso de agonista inhalado administrado por un inhalador de dosis medida (MDI) se asoció con un mayor riesgo de muerte por asma, con una odds ratio de 5,4 por bote de fenoterol, un 2,4 por bote de albuterol, y 1,0 para el fondo de riesgo (por ejemplo, no fenoterol o salbutamol). La principal limitación de estos datos, y una serie de otros estudios de casos y controles, se refiere a la comparabilidad de casos y controles en cuanto a la gravedad de su enfermedad subyacente. Sears y sus colaboradores llevaron a cabo un estudio cruzado, controlado con placebo en pacientes con asma estable de leve a evaluar los efectos de regular de frente a la carta inhalado terapia fenoterol durante 24 semanas. 39 En los 57 pacientes que obtuvieron mejores resultados con uno de los dos regímenes, sólo el 30% tenían un mejor control del asma cuando se reciben broncodilatadores administrados regularmente, mientras que el 70% tenían un mejor control del asma cuando se emplean los broncodilatadores sólo cuando sea necesario. Drazen y compañeros de trabajo asignados aleatoriamente a 255 pacientes con asma leve a albuterol inhalado, ya sea sobre una base regular (dos inhalaciones cuatro veces al día) o en una función de las necesidades durante 16 semanas. 40 No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en una variedad de resultados, incluyendo pico de la mañana el flujo espiratorio, la variabilidad del flujo pico diurno, el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1), el número de bocanadas de suplementos de albuterol según sea necesario, los síntomas del asma , o reactividad de las vías respiratorias a la metacolina. Debido a que ningún daño ni beneficio se observó, se concluyó que el albuterol inhalado debe ser prescrito para los pacientes con asma leve en una medida que sea necesario. Un meta-análisis de los resultados agrupados de 22 ensayos aleatorizados, controlados con placebo que estudiaron al menos 1 semana de un agonista de uso administrados regularmente 2) concluyó que el uso regular genera tolerancia a broncodilatador y nonbronchodilator efectos de la droga y pueden estar asociados con control de las enfermedades más pobre en comparación con el placebo. Los agonistas de acción prolongada El salmeterol Múltiple-Centro de Asma Research Trial (SMART) fue una de 28 semanas de observación estudio que compara salmeterol 42g inhaladores de dosis medidas dos veces al día con placebo, además de las terapias habituales de asma. 41 Más de 26.000 sujetos se inscribieron. INTELIGENTE encontró que en el grupo de salmeterol hubo un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de muertes relacionadas con el asma y las experiencias que amenazan la vida en comparación con el placebo. No hubo diferencias estadísticamente significativas para las muertes por causas respiratorias (riesgo relativo [RR], 2,16; 95% intervalo de confianza [IC], 1,06-4,41) y las muertes relacionadas con el asma (RR, 4,37; IC del 95%, 1,25-15,34) y en las muertes relacionadas con el asma combinados o experiencias que amenazan la vida (RR, 1,71; IC del 95%, 1,01-2,89) en los sujetos asignados al azar al salmeterol en comparación con el placebo. Hubo 13 muertes relacionadas con el asma y 37 muertes relacionadas con el asma combinados o experiencias que amenazan la vida en el grupo de salmeterol, en comparación con los 3 y 22, respectivamente, en los aleatorizados a placebo. De los 16 casos de mortalidad del asma en los sujetos incluidos en el estudio, 13 (81%) ocurrieron en la fase inicial del INTELIGENTE, cuando los sujetos fueron reclutados a través de medios impresos, la radio, la televisión y la publicidad; después de esto, los sujetos fueron reclutados directamente por los investigadores. Estas diferencias en los resultados se produjeron en gran medida en los sujetos afroamericanos. En los afroamericanos que no toman CSI antes de la aleatorización, el salmeterol se asoció con un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de muerte por causas respiratorias combinadas o experiencias que amenazan la vida (RR, 5,61; IC del 95%, 1,25-25,26) y las muertes relacionadas con el asma o combinados experiencias que amenazan la vida (RR, 10,46; IC del 95%, 1,34-81,58). exposiciones medicación no fueron rastreados durante el estudio, y la asignación de ICS combinados con un agonista de acción prolongada (ABAP) no fue al azar, por lo que el efecto del uso concomitante ICS no se pueden determinar a partir de estos datos. Si el riesgo estadísticamente significativa en los resultados adversos refleja la predisposición genética, el riesgo asociado con la monoterapia con LABA, o comportamiento mantenimiento de la salud no se puede determinar definitivamente en este momento. Con base en los hallazgos de INTELIGENTE, la Food and Drug Administration EE. UU. (FDA) emitió una advertencia de recuadro negro, aviso de salud pública, y cambios en la etiqueta para posteriores ABAP y medicamentos que contienen LABA. Los datos de SMART, combinados con otros informes recientes, 42 han alimentado una controversia en relación con el papel de los LABA en el manejo del asma, de tal manera que una diferencia honesta de opinión actualmente existe con respecto al nivel apropiado de la gravedad del asma en el que el uso regular de ABAP combina con ICS es favorable desde el punto de vista de riesgo-beneficio. Esto requerirá estudios adicionales para aclarar plenamente; Sin embargo, los proveedores de cuidado de asma también deben ser conscientes de que el uso de un LABA en combinación con el ICS se ha asociado con una serie de resultados favorables: la reducción de los síntomas (incluyendo despertar nocturno), la mejora de la función pulmonar, la mejora en la calidad de vida, el uso reducido de medicación de rescate, y la tasa de reducción de las exacerbaciones y las exacerbaciones graves en comparación con el ICS en la misma o mayor dosis. 43 previamente publicados meta-análisis han demostrado que las dosis bajas de ICS-combinados con LABA se asocia con resultados superiores en comparación con CI en dosis más altas. 44-46 Estos datos llevaron a la recomendación de la actualización EPR-2 de las directrices NAEPP a prescribir la combinación de ICS y ABAP para los pacientes con asma persistente moderada y persistente grave. La actualización de esta recomendación clasifica como gestión basado en un grado de evidencia. 2 Sobre la base de las preocupaciones de seguridad, las EPR-3 directrices 5 recomiendan que los CSI-dosis media considerarse equivalente a la adición de LABA a CI en dosis bajas, y el estado En este momento, la decisión de prescribir, o seguir prescribiendo, LABA debería ser basado en una determinación individual del riesgo relativo para beneficiar realizados por cada paciente asmático en colaboración con su médico. La farmacogenética Los polimorfismos de los agonistas de ADR. Para el ADRB2. polimorfismos de nucleótido único (SNP) se han definido en los codones 16 y 27. El normal o de tipo salvaje, el patrón es arginina-16-glicina y ácido glutamina-27-glutámico, pero SNPs se han descrito con emparejamiento homocigotos (por ejemplo Gly16Gly, Arg16Arg, Glu27Glu, y Gln27Gln). La frecuencia de estos polimorfismos es la misma en la población normal como en los asmáticos. La presencia de una variante de gen en sí mismo no parece influir en la función pulmonar basal. En presencia de un polimorfismo, la respuesta broncodilatadora aguda a un 2 genotipos adrenérgicos en el codón 16. Hay pocos datos sobre las mutaciones que implican la cascada de leucotrienos o el metabolismo de corticosteroides. Los polimorfismos del promotor del gen 5-lipoxigenasa (5-LO) y el gen LTC4 sintasa (LTC4S) se han descrito. Los asmáticos con el alelo de tipo salvaje en 5-LO tienen una mayor respuesta con la terapia de inhibidor de la 5-LO en comparación con los asmáticos con un gen mutante. Sin embargo, las mutaciones del promotor del gen 5-LO se producen sólo en aproximadamente el 5% de los pacientes asmáticos; por esta razón, es poco probable que juegue un papel importante en la mayoría de los pacientes. Un SNP en LTC4S está asociada con un aumento de la producción de leucotrienos y tiene una menor respuesta a los agentes modificadores de leucotrienos. Mucho menos se sabe acerca de la variabilidad genética en la vía de corticosteroides. Los polimorfismos en el gen del receptor de glucocorticoides se han identificado que parece afectar a vías de unión y aguas abajo de esteroides en diferentes estudios in vitro. Sin embargo, los polimorfismos en las vías de glucocorticoides no se han asociado con el fenotipo de asma o resistencia a los esteroides clínica. La evaluación diagnóstica, enfermedades comórbidas, y la monitorización del flujo espiratorio máximo La historia y la exploración física son importantes para confirmar el diagnóstico y descartar enfermedades como el síndrome de hiperventilación, la aducción de las cuerdas vocales, la insuficiencia cardiaca, y otros que pueden enmascararse como el asma; para evaluar la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y la necesidad de intervención agresiva incluyendo la gestión de pacientes hospitalizados; para identificar los factores de riesgo de malos resultados; y para identificar las condiciones comórbidas que pueden hacer que el asma refractaria al tratamiento, incluyendo la sinusitis. reflujo gastroesofágico, y la exposición a aeroalérgenos en curso. Los síntomas cardinales del asma incluyen opresión en el pecho, sibilancias, disnea episódica, y tos. Algunos pacientes presentan síntomas atípicos, como la tos sola (asma tos equivalente) o principalmente disnea de esfuerzo. El indicador más objetivo de la gravedad del asma es la medición de la obstrucción del flujo aéreo por espirometría o el flujo espiratorio máximo (FEM). El FEV 1 y el PEF se obtienen resultados comparables. Para fines de diagnóstico iniciales en la mayoría de los pacientes, la espirometría en lugar de un simple PEF se debe realizar, aunque PEF puede ser una herramienta razonable para el seguimiento a largo plazo. El NAEPP ha establecido la clasificación de la gravedad del asma en cuatro categorías en función de la frecuencia de los síntomas diurnos y nocturnos, los caudales máximos, y es necesario que el uso de agonistas de acción corta inhalados: intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave. 5 La categoría más leve, leve intermitente designado en EPR-2, fue cambiado a intermitente en el EPR-3 destacar que incluso los pacientes con este nivel de gravedad del asma pueden tener exacerbaciones graves o incluso mortales de asma. 5 La hiperinflación, el hallazgo más común en una radiografía de tórax, no tiene importancia diagnóstica o terapéutica. Una radiografía de tórax no debe obtenerse a menos que se sospeche complicaciones de neumonía, neumotórax, o una lesión endobronquial. La correlación entre la gravedad del asma aguda y gases en sangre arterial es pobre. Leve a moderada asma se asocia típicamente con alcalosis respiratoria e hipoxemia leve sobre la base de desajuste ventilación-perfusión. La hipoxemia grave es bastante poco común en el asma. Normocapnia e hipercapnia implican la obstrucción grave del flujo aéreo, con FEV 1 por lo general menos de 25% del valor predicho. Hipercapnia en el entorno del asma aguda no necesariamente obliga intubación o sugiere un mal pronóstico. 49 La espirometría en un paciente asmático suele mostrar deterioro ventilatorio obstructivo con una reducción de los flujos espiratorios que mejoran con el tratamiento broncodilatador. Típicamente, hay una mejora, ya sea en FEV 1 o de la capacidad vital forzada (FVC) con la administración aguda de un broncodilatador inhalado (12% y 200 ml). Sin embargo, la ausencia de una respuesta broncodilatadora no excluye asma. La forma del bucle de volumen de flujo puede dar una idea de la naturaleza y ubicación de la obstrucción del flujo de aire. En pacientes con síntomas atípicos en el pecho de etiología poco clara (tos o disnea solo), una variedad de pruebas de provocación puede identificar hiperreactividad de las vías como la causa de los síntomas. Por el momento, los agentes más comúnmente usados ​​son metacolina o histamina, que dan resultados comparables. Ejercicio, aire frío, y la hiperventilación isocápnico sin embargo, se requieren estudios adicionales para esta prueba más-conveniente y menos costosa para suplantar la provocación con metacolina, que todavía está considerado como el estándar de oro para el diagnóstico de asma. monitorización del FEM se ha defendido como una medida objetiva de la obstrucción del flujo aéreo en pacientes con asma crónica. A pesar de un fundamento teórico sólido para la supervisión del FEM, como se propone en todas las guías de asma publicados, los ensayos clínicos que examinaron el uso de la monitorización del FEM en pacientes con asma ambulatorios muestran resultados contradictorios. 49 Durante la última década, 6 de 10 ensayos aleatorios no han conseguido demostrar una ventaja para la adición de monitorización del FEM allá de la intervención basado en los síntomas para el grupo control. 51 El monitoreo regular PEF permite la detección temprana de empeoramiento de obstrucción del flujo aéreo, que puede ser de especial valor en un subconjunto de hipoperceptores lugar, PEF debe ser parte de un programa integral de educación del paciente. algoritmos de tratamiento del asma Conceptos generales relativas a las directrices Hay muchas barreras organizacionales y sociales para el cuidado del asma óptima. Los estudios sugieren que un pequeño subgrupo de pacientes utiliza un gran porcentaje de los recursos sanitarios. Un reto importante para mejorar los resultados para el asma es la aplicación de los principios básicos de manejo del asma ampliamente a nivel comunitario. Los temas clave incluyen: La educación de los proveedores de atención primaria de salud Los programas de educación para los pacientes con asma Longitudinal seguimiento ambulatorio con fácil acceso a los proveedores Énfasis en la terapia crónica de mantenimiento en lugar de la atención episódica aguda Énfasis en la terapia anti-inflamatoria diaria enfoques organizados para mejorar la atención han incluido la difusión de las guías de práctica clínica, la gestión de enfermedades y manejo de casos. 52 La tesis de la gestión de la enfermedad es un enfoque global de las enfermedades crónicas como el asma mediante la integración de diversos componentes del sistema de atención de la salud. Se espera que la gestión de todos los costos de la atención integral, en lugar de tratar de minimizar los costos de cada componente, mejorará los resultados de salud y puede costar beneficioso. Este enfoque se basa en la tecnología de la información para identificar a los pacientes, supervisar el cuidado y evaluar los resultados y los costos. El asma es considerada como una enfermedad ideal para el enfoque de la gestión de la enfermedad, ya que es una enfermedad crónica adecuado para la autogestión y la educación del paciente; se puede controlar en gran medida de forma ambulatoria, evitando así la atención hospitalaria costosa; existe un consenso sobre lo que constituye una atención óptima; 58 59 63 64 69 71 74 farmacoterapia 5 79 43 85 86 71 69 Conclusión Resumen referencias Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre. 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